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【曾鼎傑專欄】台灣電子病歷整合困境找出口 或可借鏡雲端藥歷的成功模式

要為台灣電子病歷整合困境找到出口,或可借鏡雲端藥歷的成功模式。PEXELS

在醫療中,鑑別診斷十分重要,原因是治療的行為,是個樹狀圖的概念,會隨著每次的症狀、檢驗與治療的結果走向不同的分岔路,兩個不同的病人同樣因為發燒來醫院,最後的診斷與治療,往往會有很大的差別。因此,去忠實並完整的「紀錄」整個治療過程,可以幫助參與治療的醫事人員對於病人病史來龍去脈有所了解,做出更正確的處置。而這個紀錄就是「病歷」,隨著不同場域所記載的病歷,又分成以下7種類型:

(1) 門診病歷:病人就診時的紀錄。
(2) 入院紀錄(Admission Note):病人一住院時的第一筆入院紀錄。
(3) 病程紀錄(Progress Note):住院期間,每天都會有的病程發展紀錄。
(4) 每週摘記(Weekly Summary):住院期間,每個禮拜會統合一次的病程發展。
(5) 處置及手術紀錄(Operation Record):除了門診或是住院期間的手術紀錄外,像是影像或是檢查的紀錄都包含在內。
(6) 交接紀錄(Off Service Note, Transfer Note):不同醫療人員或是跨團隊交接時的紀錄。
(7) 出院病歷摘要(Discharge Summary):病人出院時,針對出院期間所統整的摘要。

完整病歷3大部分:基本資料、病史、診療建議

簡單來說,一個完整的病歷可以分成3個部分,第一部分是病人個人資料,包含了病人姓名、病歷號碼、年紀、身高、體重、這次疾病的主訴或是主診斷;第二部分包含了過往病史、理學檢查、影像或是實驗室檢查結果;第三部包含了進一步的治療規劃與相關的診療建議。

電子病歷格式統一的重要性

而隨著療程的持續,相關醫療人員就會持續記錄並彙整形成一個具有時間性、可追朔、具邏輯性的病歷。舉例來說,出院病摘其實是由病人住院期間的入院紀錄、病程紀錄、每週摘記與處置及手術紀錄整合而成,只要病人拿這份資料交給其他的醫生,他們就可以很明確地知道這個病人住院的原因、治療的狀況以及未來該做哪些處置,因此病歷規格的統一化與可流通性就十分重要。

此外,由於人的疾病,會隨著時間而有所改變,如果都採用紙本儲存,就會造成這些紀錄累積越來越多,過往資訊越來越難查詢,也會增加不同地方病歷交流的難度,也因此病歷的電子化,變成刻不容緩的議題。

政府努力推 醫療院所加緊作 但格式整合仍需時間

事實上,政府從民國93年10月開始規劃「國民健康資訊建設計畫(National Health Informatics Project;NHIP)」,其中,「推動實施電子病歷」與「建立及營運醫事憑證管理中心(Healthcare Certification Authority;HCA )」即為NHIP之兩大分項計畫。根據最新的資料,已經有404醫療院所與5,872家診所加入電子病歷化與電子病歷交換計畫,提供病人的醫療影像及報告類、血液檢驗類、出院病摘類及門診病歷類等4類資料的在這些醫療院所間交換。

雖然政府目前已經很努力在推動電子病歷化跟交換,但根據衛福部電子病歷交換中心(https://eec.mohw.gov.tw/?PAGE=EMRH)的資料顯示,目前台北市加入電子病歷交換中心的醫院有33家,診所有724家,然而根據台北市政府衛生局於105年底所做的臺北市醫療院所數調查,醫院36家,診所3,490家。兩份資料比對後立刻發現,醫院還有少數幾家尚未整合,而診所的整合更是只有20%,如果以資訊較發達的台北市推動都是如此結果,其他縣市更不用說了。

電子病歷交換困難原因:個資與格式

會有推動困難的原因主要有兩個,第一個是因《個資法》關係,所有相關資料的交換都必須經過民眾同意後才可發動,但民眾往往因為不了解電子病歷交換的重要性而拒絕。第二個原因則是在於各家對於病歷填寫的格式不相同,缺乏統一格式,此外由於過往均採用紙本病歷的方式,有些醫療院所會將病歷掃描成PDF檔上傳的方式進行交換,但掃描的解析度不盡相同,又增加判讀的問題。

電子病歷發展可借鏡雲端藥歷

對於電子病歷的推動困難,或許健保局所推動的雲端藥歷可以作為借鏡,此計畫是提供醫師可以查詢病人過往三個月的用藥紀錄,根據健保資料,醫院門診2016年至2018年雲端藥歷查詢率由77%增加到82%,可見其推動的算是相當成功。目前雲端藥歷系統可以有兩個管道查詢,第一個管道是民眾可以下載健保行動快易通App(https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=2B2E346936670280&topn=4864A82710DE35ED),註冊後即可查詢「健康存摺」,包含個人健康資料,包括就醫紀錄、手術、用藥、檢驗檢查資料、生理量測紀錄、就醫提醒、過敏、器官捐贈及安寧緩和醫療意願等功能。

第二個管道則是健保雲端藥歷系統,由醫事人員的IC卡搭配病人健保卡,醫事人員即可查詢中、西醫用藥紀錄、檢查檢驗紀錄與結果等相關紀錄,雖然中間過程需要串接健保局的VPN及讀卡機,需要時間,但依然算是十分實用的一套系統。

雲端藥歷推展成功原因:完整資料庫、健保核刪、民眾參與

進一步去深究為何雲端藥歷能夠推廣的如此成功,第一個原因是健保局早就針對藥品建立了完整的資料庫(https://www.nhi.gov.tw/QueryN/Query1.aspx),並且也有統一的格式,包含了藥名、劑量等等;第二個原因是健保局在推動時有採用半強迫性的做法,因為若是重複開藥,相關請款費用可能會被健保核刪,造成醫療院所的損失,使得醫生在開藥前會先打開雲端藥歷查詢,避免重複開藥,第三個原因是讓民眾可以一同參與這個雲端藥歷的過程,藉由「健康存摺」的推動,讓民眾明白這些紀錄的重要性,減少個資外洩的疑慮。

病歷的雲端化與電子化已經是未來的趨勢,雖然目前推動上有許多困難,但其實最重要的癥結點在民眾,如何讓民眾明白這些資料的分享能夠對自己帶來好處,是政府需要努力去宣導的。此外,由於病歷電子化,資安、資料的保存與資料正確的驗證等,也是相當重要的課題,雖然政府喊出要讓區塊鏈技術導入其中,但就目前而言,依然是困難重重。


曾鼎傑

現任家天使平台的技術服務經理,負責平台的整體媒合流程。曾任衛生福利部台北醫院PGY,優照護平台業務副理與平台顧問。
輔大醫學系畢業,於醫生實習期間發現台灣對於「照顧」這件事情的不了解和不重視,毅然決然放棄醫生這條路,投身照顧領域的新創產業。
從Uber的營運模式上發現,共享經濟是解決照顧產業問題的重要key point,因此與夥伴共同創立了家天使平台,利用科技結合服務,幫助流失的照顧人才能重新投入市場,提升台灣照顧產業的品質與解決人力缺口問題。

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