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【姜冠宇專欄】周全性老人評估的智慧醫療需求 三大原則與3D

高齡社會來臨,智慧周全老人評估刻不容緩。PEXELS

家有80歲的老伯,4年來越來越個性孤僻,脾氣開始有些變化,並且也偶然忘記身邊家人,同時胃口變差、走路有時會跌倒、身上也開始有味道了,他不太能照顧自己,甚至家人出門一段時間,回來打開門發現老伯跌在地上,地板上還一攤尿。

家人嚇得趕緊送急診,隨著一次次反覆住院,不是肺炎就是泌尿道感染,老伯處於住院吵著要回家,出院吵著不舒服要去醫院,吃得藥越來越多,門診教授醫師的處方有時互相衝突、甚至重複;照顧的家人除了心力交瘁,也無所適從。

老化三大原則與特性:個體變異性、身體預備容量、疾病的感受性

以上故事,說明現在老人社會的景況,但是我們最新的臨床思維,該從何著手?在理解老人的智慧醫療需求之前,需要先理解老化的三大原則:首先、是極大的個體變異性。老年人首要的困難就是個體極大的變異性,同樣70歲,有人可以登上玉山,有人卻長期臥床;除此之外,每個人老化速度不同,同一人身上各器官的老化速度也不同,這就在治療決策與照顧常規上需要非常多應對策略。

再者,身體預備容量(Physiologic Capacity)減少。舉例來說,1個腎臟可以維持生存,而人有2個腎臟,以備不時之需,其它器官也是如此,但是因為老人器官老化,2個腎臟可能只剩下1.2個腎臟的功能,即預備容量漸少了。一旦遇到外來的壓力,如腎毒性的藥物,老人在遭遇此壓力或其他壓力之下,很難維持身體的恆定(Hemostasis),而造成腎衰竭。服用同樣的藥物,年輕人也可能會有急性腎損傷,但是因為器官功能健全,而不至於造成恢復有限,或甚至不可恢復的腎衰竭。

最後,疾病的感受性(Vulnerability)增加。60歲以內,80%的成年人沒有慢性病,但是在65歲以上的老年人,只有剩1/3沒有慢性病,而1/3的老年人有3種以上的慢性病。常見高頻率慢性病,像是高血壓、關節症狀、心血管疾病、癌症、糖尿病。

老化不一定生病與失智 照顧需求更甚治療

但是要強調的是,疾病絕對不是正常老化的一部分,就像近期衛福部和護理學會在宣傳的,失智症絕對不是正常老化,是一樣的道理。而老年患病的特點:病因複雜、多重疾患、非特異性或不典型表現、較多慢性或不能完全治癒的疾病、不快速治療可能會急速惡化,也可能有來自疾病與治療之併發症,復健需求也比較高,受環境影響因子比較大。重點是,這樣老年病人的身上,「照顧」需求遠高於「治療」需求。

除此之外,老年人也會面臨時代社會的變遷,除了過勞環境導致慢性病提早到來,越來越多缺乏社會支持的獨居老人,除了急症一再侵襲導致身體基礎一次次下降,還飽受失智、瞻妄、老年憂鬱、尿失禁、跌倒、褥瘡、多重藥物副作用等等。

老年人3Ds:失智、譫妄、憂鬱

再者,更致命的因子還包括老人的3Ds。值得一提的是,評估老人的第一線經驗,我們很快就會遇上「老人3Ds」: 失智(Dementia)、譫妄(Delirium)、憂鬱(Depression)。在2018年4月,台灣正式進入高齡社會,65歲以上人口突破14%,每7個台灣人當中,就有1個是老人。

而你是否曾看過老人3Ds症狀發生在親人身上呢?這些是正常的老化現象嗎?其實老人3Ds並不是正常的老化現象。以失智症為例,除了阿茲海默等神經病變外,也可能是腦血管性、Vit B12、葉酸缺乏、甲狀腺異常、或血液感染等原因造成的失智。若提早發現,這些病因都有機會透過醫療專業介入解決。

老人3Ds症狀不但將使長者們營養吸收變差、肌肉力量衰弱外,更會帶來反覆嗆咳、吸入性肺炎、失禁、泌尿道感染、意外摔倒等症狀,若放任不管,將可能影響長者生活品質、增加子女的照顧負擔,更可能造成長者生命危險。

所以綜合以上,在老年醫學未達成全人醫療,避免治療並照顧老年病人發生見樹不見林的狀況,有設定所謂「周全性老人評估」(Comprehensive Geriatric Assessment;CGA),是整合多種專業的診斷及處置。

周全性老人評估的應用面與臨床困難

周全性老人評估始自1930年,英國倫敦的醫師Dr. Marjory Warren所提出,兼顧老人橫跨不同專科系統性的檢視,來提醒臨床工作者對於衰弱老人實踐全人醫療。而追蹤研究這些經過評估的失能老人,經過適當活動及復健,可以減少最後臥床比例,從而建議每位衰弱多病老人,均應接受周全性老人評估。

在評估過程中應評估的綜合老年醫學評估(CGA)的核心評估項目如下:

●功能:含自我照顧功能與外在環境互動功能
●跌落風險:是否需要更多長時間看護
●認知、記憶、邏輯, 針對失智、譫妄病因細部分類與篩檢,進行針對性處理
●情緒:是否有明顯障礙
●藥物處方整體回顧:整合藥物使用,以減少藥物副作用的現象發生
●社會支持度檢視:含家人與朋友的互動關係
●財務問題:是否需要社工協助
●護理照護的目標:是否需要特定的護理技巧(傷口照護),已經安排未來居家護理的計畫
●是否需要不同病人背景設立醫病共享決策
其他傳統醫師忽略的可能還包括以下內容的評估:

●營養/體重變化:有時會暗示潛在癌症或其他疾病進展
●尿失禁
●性功能
●視覺/聽覺
●牙齒:在初期功能良好的老人,會是顯著影響營養的開始
●生活狀況:是否其實為獨居,提早給予病患全面長照規劃,以延緩病情惡化現象
●靈性需求:包含宗教信仰與心理師介入需求

你會發現,以上項目是橫跨傳統內科、神經內科、精神科、復健科、泌尿科、營養師、藥師、心理諮商師、社工等跨團隊運作,所以單一病人的評估,對單一臨床醫師來說,周全性老人評估是非常耗時,而且照顧需求還大於醫療需求,這種跨團隊的評估與照顧,是不是更需要智慧醫療的介入以節省醫療管理的效能呢?

因為醫師手上不可能只有一位這樣的病人!隨著人口型態的改變,這樣需求不能再依以前的做法,否則將癱瘓了整體醫療人力資源,也降低了照顧病患的品質,病患家屬也應該不會希望照顧親人的護理師和醫師昏頭轉向,記錯細節,甚至搞錯病人!

老年人評估,在改善功能狀態、防止病人最終在機構照護、降低死亡率等方面是有效的,此外,在醫院中進行的CGA,尤其是在整合醫學與老人專科病房中,也有利於長期經營,這些導入CGA的醫療院所,大多數帶有家庭訪視的出院管理計劃,都降低了再入院的機會,也能有效連結社區醫療。

但是這些效能的建立,不能一直建立在醫療人員的付出上,實際上CGA本身的許多評估項目,都是可以自動化,進以協助醫療人員減少蒐集資訊的負擔,如過濾訊息,相反地能夠更注重決策面與管理。

這個願景,目前別的國家也正面臨挑戰,包含歐洲及北美,台灣醫療與科技的合作潛力是不是更能超越目前,為這世界老年照護提供領銜的角色呢?就看台灣的跨域合作能力了!

姜冠宇

目前任職於台北市立聯合醫院中興院區整合醫療科的姜冠宇醫師,負責臺大醫院對市聯醫的分級醫療轉診體系,也負責住院病人的一般醫學照護,任務涵蓋病人照顧、教學、研究,以及帶領醫療團隊。

同時,也擔任台灣世衛外交協會(Taiwan Association for Global Health Diplomacy)理事長,協助台灣重返世衛,讓台灣成為最好的全球健康解答,致力於分享對於臨床及社會議題的看法,持續與各界對話和尋求理解,並衷心期盼「在台灣,每一位關心健康的人,都能有個機會去影響全世界。」

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