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【遠距醫療專題—法規篇1】為何醫師法規定一定要面診?

醫師法規定的「親自」診療,除了達到安全與有效的目的,也是希望能夠降低許多預期外的未知風險。李建樑

COVID-19肺炎疫情全球肆虐,催化非接觸的遠距醫療和數位健康需求。不同國家做法不同,台灣的遠距醫療服務等行為因為法規、人員習慣、器材專業度等問題,在非疫情時期一般情況下無法進行,但在目前第三級警戒之下,已暫時全面開放。

第三級警戒期間 全民可遠距醫療線上看診

COVID-19疫情升溫,醫院醫療人力吃緊,為了避免交叉感染與不必要的接觸,衛生福利部中央流行疫情指揮中心開放居家隔離、居家檢疫、自主健康管理、皮膚科、眼科、耳鼻喉科等狀況,以及第三級警戒期間的慢性病與各式門診病患,可以透過遠距醫療,線上與醫師諮詢,再由家屬或代理人方便之時,到醫院外的藥局用健保卡過卡領藥。

有些人不禁懷疑,現在的政策僅是讓民眾盡量不進入醫院,而非施行全面性的遠距醫療。但為什麼不採用真正的全遠距醫療服務與照護行為?這個問題或許需要從醫療行為的本質,以及現行醫療法令探討起。

醫師法的「親自」與營養師法的「當面」 為的都是病人安全

醫師法第11條第1項有規定,「醫師非『親自』診察,不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。」不過仍有但書,「在山地、離島、偏僻地區或有特殊、急迫情形,為應醫療需要,得由直轄市、縣(市)、主管機關指定之醫師,以通訊方式詢問病情,為之診察,開給方劑,並囑由衛生醫療機構護理人員、助產人員執行診療。」

以目前的COVID-19疫情的特殊和急迫需要狀況來說,台灣已可使用通訊視訊診療方式,提供醫療服務。而過去台灣遠距醫療服務無法大展身手,其中關鍵就是「親自」的定義與解釋。

國立陽明交通大學科技法律研究所教授兼所長陳鋕雄,在《智慧醫療與法律》一書當中即提到與比較,民國93年公布的營養師法第13條,對於「親自」執行的義務規定。「營養師應『親自』執行業務,不得由他人代理;營養師執行前條第一項第一款、第二款業務時,應『當面』進行。」法條中提到「親自」與「當面」兩個詞彙,顯然兩個詞彙的意義不同,否則選其一撰寫即可。因此,可解釋為「親自」的範圍較廣,包括雖然「未當面」進行,「但也非由他人代理」的情況,很可能的情境就是使用遠距醫療通訊設備提供服務。

即便如此,大家還是得牢記醫療行為當中的「安全」與「有效」的概念。無論是生病到醫院看醫生,或是醫生到府看診,醫師透過望聞問切等手段,如視診、觸診、聽診,以及嗅覺等方法診斷,加上如果需要處理傷口、切除器官、給予不同的注射治療,都需要醫護人員「親手」幫忙。上述行為很難想像隔著電話線或電腦螢幕也能夠操作。

若可確保安全性 遠距醫療如何大規模落實?

如果可以確保遠距醫療安全性,專業人員、場地布置、高昂費用是下一關。雖然近幾年因為4G或5G等網路基礎建設逐步完備、具有連網功能的醫療器材等設備也陸續通過驗證,遠距開刀已不是天方夜譚,也有實證可實現,但仍是價格高昂,且須要提前設置場景,才有可能達到的遠距醫療服務,也並非人人都負擔得起或是有如此不同於一般的醫療需求。

儘管如此,以醫療行為來說,有部分需要醫生跟病人面對面,提供侵入性的醫療服務,而另一方面,也有不少醫療診斷與非侵入式的醫療照護服務,能夠以遠距醫療的方式進行。就像衛生福利部在2018年5月11日發布「通訊診察治療辦法」,就放寬遠距醫療的照護對象與模式,包括急性住院三個月內追蹤、機構式長照慢性處方箋、家庭醫師整合照護、遠距和居家照護收案對象、非本國籍的境外患者等5種狀況。

由上述諸多情境可知,無論是因為傳染性疾病使醫病不適合接觸,或是時空地域不方便到院,目前遠距醫療開放的地區、對象、科別都是病人較沒有緊急生命危險的狀況。遠距醫療、數位健康、行動健康等業者在選題及提供服務時,或許先歸納出短中長期可以逐步提供服務的科別、對象、生態。

短中長期的遠距醫療生態建立

短期先從「隔一道牆」的隔離相關應用著手,包括負壓隔離病房中的患者心跳、呼吸、血氧偵測(SpO2)、翻身,讓護理師不需頻繁進入,降低感染風險。同時像是居家隔離、自主健康管理的民眾,透過連網血氧機,有任何醫療疑慮和正確健康諮詢需求,也能夠透過線上通話、回傳照片、視訊對話等方式,得到第一手正確的醫療照顧服務,進而避免隱形缺氧(Happy Hypoxia)等狀況。

中期由較有經費的中型區域醫院、希望創新的地區醫院和特色診所,從B2B與B2C兩種方式進行。B2B的方式包括共同購買設備,協助對方院所共同建置視訊設備、架設通訊管道,並串聯健保申請、分攤顧客關係管理(CRM)系統費用,以及各種費用分攤和建立分潤機制。B2C的方式則需要在醫療院所網站與各社群媒體平台,建立讓民眾淺顯易懂的操作步驟,以及提供民眾端醫療物聯網(IoMT) 相關設備的使用操作教學,並確認能協助定期校正以保證量測正確性,才能提升民眾急難時上線諮詢意願。

長期的服務生態,則需由醫院或診所科別融合服務,以有效率的掛號與數位管理方式,讓民眾上線不需等待、繳費快速無操作困難,同時搭配上述連網醫材的正確使用,才有機會達成長期性的全民大健康生態,並且從健保署等政府部門、私人商業保險業者、醫院診所等醫療服務供應者、電信商、遠距醫療平台商、醫院與診所資訊系統廠商、連網醫材開發商,以及到最重要的民眾等病友都能從這項活動當中,獲得其希望得到的益處與利潤,才能讓遠距醫療服務,著實協助部分醫療服務以線上方式進行,同時降低大幅衝擊實體醫療服務的風險。

即便上述狀況與大家所想像的「遠距醫療」可能還差很遠,但已經是在強調安全、有效這兩大醫療服務前提之下,醫療院所能做到相當不錯的現況。在高度法規管制與注重服務安全的醫療領域當中,瞭解和剖析法規制定的原理和思維,是創新者邁向能永續發展的成功創新之路前,相當關鍵的功課。

延伸閱讀:【遠距醫療專題—服務目標篇】未來30年的日常醫療體驗

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